Atualmente, a norma que regula os tipos de contrato que podem ser comercializados no mercado de saúde suplementar é a Resolução normativa 195, publicada no DOU 133, de 15 de julho de 2009, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

                                           Segundo a norma, os planos de saúde se classificam em individual, ou familiar; coletivo empresarial; e coletivo por adesão. A própria norma traz a definição de cada um deles.

                                        Plano privado individual ou familiar, é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. A novidade trazida pela norma é o fato de que mesmo com a extinção do contrato em relação ao titular os dependentes podem manter o vínculo diretamente com a operadora, somente perdendo tal direito em caso de extinção do contrato do titular por fraude ou inadimplemento.

                                        Como segunda modalidade de regime de contratação, conforme consta na doutrina de Josiane Araújo Gomes, tem-se o plano coletivo empresarial, o qual se caracteriza pela formação do vínculo contratual coletivo entre a operadora e a pessoa jurídica, para o atendimento das pessoas que tenham, com esta, vínculo empregatício ou estatutário. O vínculo à pessoa jurídica contratante; os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante – ressalvada a aplicação do disposto no caput dos arts. 30 e 31da lei n° 9.656/98 – os agentes políticos; os trabalhadores temporários; os estagiários e menores aprendizes e o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem com os demais vínculos dos incisos anteriores (art.5º, §1º da Resolução Normativa n° 195/09)

                                           No plano coletivo empresarial, o pagamento dos serviços prestados pela operadora é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, podendo também ocorrer a contribuição ou a coparticipação por parte dos beneficiários, institutos distintos e de importante análise que serão tratados em artigo futuro.

                                       Nos planos coletivos empresariais, sendo o número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência e não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que, em ambas as hipóteses, o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

                                    Já a terceira modalidade de regime de contratação é o plano coletivo por adesão. Caracteriza-se pelo oferecimento de cobertura para população que mantenha vínculo com uma das seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução.

                               No plano coletivo por adesão, é possível, desde que prevista contratualmente, a inclusão do grupo familiar do beneficiário titular, sendo até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, e cônjuge ou companheiro.

                                Cabe destacar as características idênticas entre plano coletivo empresarial e plano coletivo por adesão. Em ambas, as formas de contratação as condições de rescisão do contrato e de suspensão de cobertura devem constar no texto contratual, sendo somente permitida a rescisão imotivada após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias. Ademais, nos planos coletivos empresariais e por adesão, conforme disposição expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e recomendação do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, os reajustes dos valores pagos mensalmente pelos contratantes devem obedecer aos critérios contratualmente estipulados para este fim, ao contrário dos planos individuais e familiares, cujos reajustes devem ser realizados com observâncias aos índices máximos fixados anualmente pela ANS.                             

Fonte: De Rezende, Paulo Roberto Vogel. Os contratos de Plano de Saúde e seu Equilíbrio Econômico Financeiro: Mutualismo, Cálculo Atuarial e impacto Econômico das decisões Judiciais – 1. Ed. – Curitiba: Editora Prismas, 2014. Gomes, Josiane Araújo. Contratos de planos de saúde.- Leme (SP):JH Mizuno, 2016.

Mirela Tamallo, Estudante do 3° período do curso de Direito na Universidade São Judas. Estagiária da área especializada em Direito Médico e Saúde Suplementar do escritório Vigna Advogados Associados.

 

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