STJ reafirma que planos de saúde não devem arcar com tratamentos fora da rede credenciada

Tramitou perante a 3ª Vara Cível de Osasco/SP demanda na qual consumidora pleiteava tutela jurisdicional que obrigasse a operadora de planos de saúde da qual é beneficiária a custear tratamento médico que ela realizou em estabelecimento médico não credenciado. Trata-se do processo de nº 1027086-14.2019.8.26.0405.

A operadora, cujos interesses foram defendidos pelo escritório Vigna Advogados Associados, sustentou em defesa que, nos termos da lei e do contrato, não havia respaldo jurídico para os pedidos da parte autora, haja vista que existem dentro da rede credenciada uma série de prestadores credenciados aptos a desempenhar o atendimento que era necessário à paciente e que, não estando ela em situação de emergência (leia-se: risco imediato de morte ou lesão irreparável – Art. 35-C, I, Lei 9.656/98), não havia motivos para realizar o atendimento em estabelecimento não credenciado.

A defesa se pautou ainda na necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato existente entre as partes e do caráter solidário que permeia os contratos de planos de saúde, esclarecendo ao juízo que a cobertura de tratamentos fora da rede credenciada representa gasto acima do planejado para as operadoras, de forma que tal prática faz com que aumente a sinistralidade do contrato e, por custear tal tratamento em prol de um único beneficiário, a operadora acaba sendo obrigada a aumentar a mensalidade de todos os beneficiários do plano para se recuperar dos prejuízos.

Esclareceu-se ainda que não é possível sequer arcar com as despesas da autora no limite do que seria gasto dentro da rede credenciada, pois os pagamentos realizados a terceiros não credenciados exigem uma série de atividades administrativas que, ao final, acabam por representar custo consideravelmente maior do que o simples atendimento médico, haja vista a necessidade de realização de diversas auditorias.

A juíza responsável pelo julgamento do caso acolheu integralmente a defesa apresentada, declarando a demanda totalmente improcedente.

Contra a decisão a parte autora interpôs recurso de Apelação que, ao final, foi parcialmente provido pelo TJ/SP, em julgamento de relatoria do Des. Coelho Mendes, declarando a ação parcialmente procedente e condenando a operadora ré a reembolsar à autora o valor referente ao procedimento médico se houvesse sido realizado dentro da rede credenciada. Não foram apresentados os fundamentos para a solução dada ao caso.

A operadora, por entender que o acórdão não possui fundamento jurídico válido e, portanto, que é contrário à lei e à jurisprudência, interpôs Recurso Especial, ao qual foi negado seguimento pelo Tribunal Estadual.

Certa, todavia, da procedência de seu direito e da regularidade formal e material de seu recurso, a ré interpôs então Agravo em Recurso Especial com o objetivo de fazer suas razões serem conhecidas pela Corte Superior, obtendo então sucesso em fazer ser reestabelecida a sentença de total improcedência da ação.

O julgamento do AREsp interposto pela ré foi relatado pela Ministra Maria Isabel Galloti, que em seu voto reconheceu que a decisão proferida pelo Tribunal Estadual diverge do entendimento firmado pelo STJ, no sentido de que as operadoras somente são obrigadas a custear os tratamentos realizados fora da rede credenciada em situações absolutamente excepcionais, entre elas a inexistência de profissional credenciado dentro da área geográfica de cobertura do contrato e em situações de emergência ou urgência.

A decisão da I. Ministra veio em boa hora, tanto para homenagear a jurisprudência formada na Corte Superior – que é corriqueiramente desrespeitada por algumas Turmas dos Tribunais Estaduais -, quanto para trazer maior segurança jurídica às relações estabelecidas entre operadoras e beneficiários, que apesar de serem amplamente reguladas por normas diversas, são constantemente objeto de demandas judiciais em razão da falta de certeza quanto aos limites e obrigações contratuais.

O julgado em questão não possui efeito vinculante para processos que envolvem terceiros e ainda pode ser objeto de recurso pela parte interessada, mas representa mais um importante passo em direção a uma maior estabilização do setor da saúde suplementar, o que beneficiará a sociedade proporcionando o acesso de mais pessoas a serviços de saúde de qualidade.

Autor: Vitor Camargo Oliveira Santos, Advogado do Vigna Advogados Associados, pós-graduando em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito – EPD.

Sobre o escritório:

Fundado em 2003, o VIGNA ADVOGADOS ASSOCIADOS possui sede em São Paulo e está presente em 9 estados do Brasil. Atualmente, conta com uma banca de cerca de 200 advogados, profissionais experientes, inspirados em nobres ideais de justiça. A capacidade de compreender as necessidades de seus clientes se revela em um dos grandes diferenciais da equipe, o que permite desenvolver soluções econômicas, ágeis e criativas, sem perder de vista a responsabilidade e a qualidade nas ações praticadas.